質問を持っていく
相談で聞きたい質問を、一枚にする
六つの項目から、今回説明を聞きたいものを選びます。質問への回答や健康状態を入力するものではなく、固定の質問文を並べて印刷するためのメモです。
この質問票は、説明を聞く準備用です。診断、治療の推薦、契約の判断は行いません。症状、既往歴、服薬、年齢、妊娠、顔写真、氏名、連絡先は入力しません。選んだ項目はこのブラウザ内で表示・印刷に使うだけで、保存・送信しません。
今回聞きたい項目を選ぶ
いくつ選んでも構いません。選んでいない項目は、不要・問題なし・理解済みという意味ではありません。
説明を聞きたい六つの項目
選ばずに使う質問票
この六つの質問は、そのまま印刷して必要な項目に印を付けられます。空欄は問題なしという意味ではありません。
□ 提案理由・ほかの選択肢
どのような理由でこの提案になったのか、ほかの選択肢や見送る場合も含めて説明を受けたい。
□ リスク・副作用・効果の限界
期待できることだけでなく、リスク、副作用、効果の限界について、私に分かる言葉で説明を受けたい。
□ 薬剤・材料・機器の説明
使用する薬剤、材料、機器がどのようなものか、私に使うものとして説明を受けたい。
□ 費用の範囲・追加費用
見積りに含まれる範囲、別にかかる可能性のある費用と、その条件を確認したい。
□ 通院・施術後の連絡先
通院の予定と、施術後に連絡が必要になった場合の窓口・対応時間を確認したい。
□ 契約・予約変更・資料持ち帰り
契約と予約の変更条件を確認し、説明資料と見積りを持ち帰って検討できるか聞きたい。
院名・階を公式で確認: __________________
資料を持ち帰って確認したいこと: __________________
資料確認日: 2026-09-14。診断・治療の推薦・契約判断を行う質問票ではありません。
今回、説明を聞きたい項目
選んでいない項目は、不要・問題なし・理解済みという意味ではありません。必要に応じて医師・医療機関へ説明を求めてください。
選んだ質問を含む記録を印刷します。質問への回答や健康状態は含まれません。